半ば自己否定に陥ったACLS、G2015ではいかに？

あちこちで耳にする指摘ですが、改めて書いてみます。

病院の急変対応研修といえば、BLSが基本で、一部先進的なところでは二次救命処置（ACLS）を取り入れているところもありますが、その医療安全体制についてAHAのACLS自体が自己否定（？）しているって知ってました？

まず、前提知識の確認です。

私たちは以下のように教わってきました。

『大人が倒れた場合、心電図モニターをつけると心室細動（VF）になっていることが多い。だから早期除細動が重要。BLSでもACLSでも心室細動にフォーカスした”VFハンター”になるべく訓練が必要。』

だからAEDがもてはやされて、猫も杓子も除細動、という教育がされてきました。

しかし、ガイドライン2010版のAHA-ACLSプロバイダーマニュアルを見ると、次のような驚くべき記述があるのです。

「VF/VT以外のリズムは院内心停止の75％以上を占めている」

(ACLSプロバイダーマニュアル G2010 p.30)

あれ？　成人の心停止のほとんどはVFじゃなかったの？

って思っちゃいますよね。

これまでは「成人の心停止は前触れなく突然に起きるから、BLSが必要であり、ACLSが必要」という論調で”急変対応”が語られていたのは、間違いだった、みたいな驚愕の事実が書かれているわけです。（←この書き方、かなり恣意的です。批判は覚悟の上で。）

実はこの布石は、ひとつまえのガイドライン2005版の「ACLSプロバイダーマニュアル」にも書かれていて、院内心停止の8割くらいに予兆があったという点が示されています。だからこそ、患者急変対応コース for Nursesとかが作られたわけですけど、まあ、その方向性が再確認、強化されたって感じですね。

つまり、VFハンターというICLSの言葉に象徴されるような視座の起き方は、現在となっては不適切という認識にシフトしてきています。

これまでは、VFは突然に起きるものでしたから、心停止後の対応だけを考えていればよかったのですが、そうではなかったとなると、これは病院業界、大変な激震です。

だからこそ、ACLSプロバイダーマニュアルG2010では、次のように述べています。

「医療機関内で文化的な大きな転換が必要とされる」（p.31）

急変対応に関する文化大革命ですよ、と言ってるわけですね。

心停止は不可抗力。

ではなく、心停止は防げるもの、それがG2010では、明確に打ち出されているのです。
それをAHAは痛烈な言葉で表現しています。

「救助の失敗」

下記のように、病院での心停止は防ぎ得るものであるから、心停止になってしまったら、それは救助の失敗である、と。

(ACLSプロバイダーマニュアル G2010 p.31)

これ、現場としては痛いですよね。

でも、その潮流はG2010に始まったことではなく、G2005から引き継がれてきたこと。

これが今年10月に発表されるガイドライン2015では、どのように扱われるのか？

そして遅れること2年後くらいに出てくるG2015ACLSプロバイダーコースはどう変遷していくのか？

私たちは病院文化の担い手として、真摯に受け止めたいと思います。

病院内での心停止はBLSでは終わらず、そのままACLSに突入するわけですから、看護師としてACLSのアルゴリズムを知っておくことは必要です（受講が必要、ではなく）。

しかし、それは一般教養というか、たしなみであって、そこを一生懸命勉強するような時代は過去の話。

この先は、AHAでいうなら心停止予防コースPEARSのような、心停止以外の予兆に着目しなくちゃいけない、特にベッドサイドで患者の様態変化に気づける看護職にとっては、という方向性。

院内でも8割は、心室細動ではないとわかってるわけです。

人が死に至る原因は、呼吸障害か循環障害（ショック）。

そして、呼吸障害は、上気道閉塞、下気道閉塞、肺組織病変、呼吸調整機能障害の4つに分類されます。

ショックであれば、循環血液量減少性ショックと血液分布異常性ショックがほとんど。

これらの徴候を知っていれば防げるし、心停止にさせなくて済む。

そんなことが明らかになってるわけですから、そこを学ばないわけにはいかないですよね。

今は、小児分野でしか叫ばれていませんが、これはほぼそのまま大人にも言えます。
こんな方向が、これがますますはっきりしてくるのは間違いないと思います。